Hematologi Onkologi Medik



ANEMIA DEFISIENSI BESI


BATASAN
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat menurunnya jumlah besi total dalam tubuh sehingga cadangan besi menjadi kosong dan penyediaan besi untuk berbagai jaringan termasuk eritropoesis berkurang.

ETIOLOGI
Penyebab anemia defisiensi besi ialah :
1.      Kehilangan besi berlebihan sebagai akibat dari perdarahan menahun, yang dapat berasal dari:
-saluran cerna: akibat tukak peptic, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung,kanker kolon, divertikulosis, hemoroid dan infeksi cacing tambang
              - saluran genetalia perempuan : menorrhagia atau metrorhagia
              - saluran kemih : hematuria
                - saluran nafas :hemoptoe  
2. Faktor nutrisi: akibat kurangnya jumlah total besi dalam makanan atau biovailibilitas besi dalam makanan rendah.
3.   Kebutuhan besi yang meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan
4.  Gangguan absorpsi besi:  seperti misalnya pada penyakit tropical sprue  atau kolitis kronis 

     Pada orang dewasa anemia defisiensi yang dijumpai di klinik sebagian besar disebabkan oleh perdarahan menahun. Untuk penderita laki penyebab utama ialah perdarahan gastrointestinal, di daerah tropis penyebab tersering ialah infeksi cacing tambang. Sedangkan pada wanita penyebab tersering ialah menometrorrhagia.


EPIDEMIOLOGIS
Diperkirakan penderita anemia defisinsi besi di seluruh dunia lebih kurang sebanyak 500 juta orang. Dapat mengenai semua umur dan golongan ekonomi, walaupun yang terbanyak pada anak dalam masa pertumbuhan dan terutama di negara berkembang.
Di Indonesia  ada perbedaan yang nyata antara pedesaan dan perkotaan.Berdasarkan hasil penelitian desa-desa di Sumatra barat, Jawa Tengah dan Bali penduduk yang menderita anemia 50 % disebabkan anemia defisiensi besi dan 40% dari anemia defisiensi besi ini disertai dengan infestasi cacing tambang.

PATOFISIOLOGI
 Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut iron depleted state. Apabila kekurangan besi terus berlanjut maka penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang sehungga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemi secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut sebagai iron defecient erythropoiesis. Selanjutnya muncullah anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut sebagai iron deficiency anemia. Kekurangan besi pada epitel serta enzim menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.

GEJALA KLINIS
  1. Gejala umum anemia (sindroma anemia) : lemah , mata berkunang , telinga mendenging dan lain- lain , yang timbul secara perlahan- lahan.
  2. Gejala khas akibat defisiensi besi : atrofil papil lidah, stomatitis angularis, disfagia dan kuku sendok (koilonychia). Kumpulan gejala ; anemia hipokromik mikrositer, disfagia, atrofi papil lidah disebut sebagai  Plummer- Vincent syndrome atau Patterson Kelly syndrome
  3. Gejala penyakit dasar yang menyebabkan anemia defisiensi besi :gejala penyakit cacing tambang, gejala kanker kolon dan lain-lain.

    kuku sendok (koilonychia)
KOMPLIKASI
Disamping pada hemoglobin, besi juga menjadi komponen penting dari mioglobin dan berbagai enzim yang dibutuhkan dalam penyediaan energi dan transport electron. Oleh karena itu defisiensi besi di samping menimbulkan anemia juga menimbulkan berbagai dampak negatif, seperti misalnya pada
1.      Sistem neuromuscular yang mengakibatkan gangguan kapasitas kerja.
2.      Gangguan terhadap proses mental dan kecerdasan
3.      Gangguan  imunitas dan ketahanan terhadap infeksi
4.      Gangguan terhadap ibu hamil dan janin yang dikandungnya.
 Gangguan ini dapat timbul  pada anemia ringan atau bahkan sebelum anemia manifest.
Pemeriksaan Penunjang
  1. Pengukuran kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokromik mikrositer dengan MCV (mean corpuscular volume) menurun dan RDW (red cell distribution widht) meningkat
  2. Kadar besi serum menurun <50µg/dl,total iron binding capacity (TIBC) meningkat >350µg/dl
  3. Saturasi transferin menurun kurang dari 15%
  4. Kadar feritin serum < 20 ng/dl
  5. Pada laboratorium yang maju dapat diperiksa reseptor transferin : kadar reseptor transferin meningkat.
  6. Pengecatan besi sumsum tulang negatif
  7. Pemeriksaan untuk mencari penyebab (sangat penting untuk memeriksa cacing tambang pada faeces dengan teknik kuantitatif (Kato-Katz)

DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis anemia defisiensi besi yang merupakan modifikasi dari Kerlin et al adalah:
 Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV<80 fl dan MCHC<31 % dengan salah satu dari a,b,c,d
  1. Dua dari tiga parameter dibawah
    1. Besi serum <50 µg/dl
    2. TIBC >350 µg/dl
    3. Saturasi transferin :<15 %
           Atau
  1. Serum feritin <20 µg/dl
Atau
  1. Pengecatan sumsum tulang  dengan biru prusia (Perls stain) menunjukkan butir-butir hemosiderin negatife
Atau
  1. Dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl.

Diferensial Diagnosis
Anemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik mikrositer yang lain :
  1. Thalassemia major
  2. Anemia akibat penyakit menahun
  3. Anemia sideroblastik

Pencegahan
1.      Pendidikan kesehatan
2.      Pemberantasan infeksi cacing tambang
3.      Suplementasi besi
4.      Fortifikasi besi

PENATALAKSANAAN
  1. Pengobatan pengganti untuk kekurangan besi :
Obat pilihan ialah preparat besi per oral : ferous sulfat.
Preparat lain : ferous fumarat, ferous glukonat.
Dosis ferous sulfat : 3 x 200 mg/hari. Diberikan sampai kadar Hb normal kembali. Dilanjutkan paling sedikit selama 3 bulan dengan dosis pemeliharaan : 3 x 100 mg.
Pengobatan dengan preparat besi parenteral hanya diberikan atas indikasi khusus yaitu :
                                                        i.          intoleransi oral berat
                                                       ii.          kepatuhan berobat kurang
                                                       iii.         kolitis ulserativa
                                                      iv.           perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil trimester akhir)
Preparat yang tersedia : iron dextran complex, iron sorbitol citric acidcomplex.
Dosis besi parenteral harus dihitung dengan tepat, oleh karena besi berlebihan akan membahayakan pasien. Besarya dosis dapat dihitung dengan rumus sbb.:
Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 3
  1. Pengobatan untuk penyakit dasar.seperti pada infeksi cacing tambang yaitu dengan Mebendasole 1 x 400 mg
  2. Transfusi darah
Anemia difisiensi besi jarang sekali memerlukan  transfusi darah.
Indikasi transfusi darah
a. Gejala anemia yang sangat simtomatik
b. Ancaman payah jantung kiri
c. Jika direncanakan tindakan operasi segera
d. Ibu hamil dengan Hb< 7 g/dl pada 2 minggu terakhir masa kehamilan

MONITORING
1 . Retikulosit tiap minggu pada 2 minggu pertama
2.  Hemoglobin tiap 5-7 hari sampai kadar Hb > 7 g/dl
3. Penderita dipulangkan dari rumah sakit untuk kontrol rawat jalan setelah kadar Hb > 7 g/dl dan atau kondisi umum baik
4. Kontrol rawat jalan setiap minggu sampai kadar Hb> 10 g/dl
5. Kontrol rawan jalansetiap minggu sapai hemoglobin normal
6. Kontrol rawat jalan setiap bulan selama 4-6 bulan
7. Penderita yang memberikan respon mula-mula akan menunjukkan peningkatan kadar retikulosit, diikuti peningkatan kadar Hb, kemudian retikulosit kembali normal setelah 8-10 hari, sedangkan Hb akan naik terus. Kenaikan rata-rata Hb adalah 0,15 g per hari. Hemoglobin menjadi normal setelah 4-8 minggu.
8. Jika respon terhadap terapi tidak baik (peningkatan hemoglobin tidak sesuai dengan yang diharapkan) maka perlu dipikirkan:
      a. Diagnosis salah
      b. Dosis besi kurang
      c. Kepatuhan penderita kurang (tablet besi tidak diminum)
      d. Masih ada perdarahan yang cukup banyak.
e. Ada penyakit lain bersama-sama: seperti penyakit kronik atau defisiensi asam folat (terutama pada wanita hamil)

Prognosis
Prognosis anemia defisiensi besi pada umumnya baik, jika sumber perdarahan dapat dihilangkan.

DAFTAR PUSTAKA
1.  Hoffbrand AV, Pettit JE. dan Moss  P.A.H. Anemia Hipokrom dan Penimbunan besi dalam Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Alih Bahasa; dr Dewi Asih Mahanani.  Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta. 2005, hal. : 25-34

2.  Benjamin Djulbegovic, M.D., Ph.D.  Iron Defeciency Anemia dan Reasioning and Decision Making in Hematology. Penerbit : Churchill Livingstone, New York. 1992, Page 21-24.

3.  Tambunan Karnel L, Zubairi D, Muthalib A dan A Harryanto R. Anemia
     Defisiensi Besi dalam Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1998, hal : 404-9

4. Bakta, I Made; Ketut Suega dan Tjokorde Gde Darmayuda. Anemia Defesiensi Besi dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi IV. Editor Sudoyo Aw dkk. Jakarta. 2006, Hal:644-50.

5.Lee et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 9th ed. Lea & febiger, Philadelphia, 1993.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------



ANEMIA AKIBAT PENYAKIT KRONIK


DEFINISI
Anemia akibat penyakit kronik atau anemia of chronic disorder (ACD)/Anemia of inflamation ialah anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang ditandai oleh gangguan metabolisme besi.yang khas yaitu adanya hipoferemia disertai cadangan besi sumsum tulang normal atau meningkat.

ETIOLOGI
  1. Infeksi (akut dan  kronik ): (1)
- tuberkulosa paru, bronkhiektasis, pneumonia, abses paru, kolitis kronik, osteomielitis kronik, penyakit radang panggul kronik, pielonefritis kronik, HIV-AIDS, endokarditis bakterialis.
  1. Inflamasi kronik :
- artritis rematoid, SLE, inflamatory bowel disease, sarkoidosis,vaskulitis.
  1. Keganasan :
- Karsinoma, limfoma dan sarkoma.

EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian dan beratnya anemia berkorelasi dengan stadium penyakit yang mendasari dan meningkat dengan bertambahnya usia.Dilaporkan dalam sebuah studi 77% laki-laki dan 68% wanita yang berusia lanjut yang menderita kanker adalah anemia.

PATOFISIOLOGI
  1. Gangguan pelepasan besi oleh makrofag ke plasma
  2. Pemendekan masa hidup eritrosit
  3. Respon terjadap eritropoetin tidak adekuat
  4. Gangguan produksi eritropoitin
  5. Produksi hepcidin oleh hepar

Gejala klinik dan Pemeriksaan Penunjang
  1. Gejala penyakit dasar sering lebih menyolok
  2. Anemia ringan sampai sedang dan tidak progresif
  3. Hemoglobin sekitar 8-10 d/dl
  4. Anemia bersifat normokromik normositer atau hipokromik
  5. Besi serum dan TIBC menurun, saturasi transferin sedikit menurun
  6. Feritin serum normal atau meningkat
  7. Hemosiderin sumsum tulang : normal atau meningkat dengan butir-butir kasar.

KOMPLIKASI
Tergantung penyakit yang mendasari

DIAGNOSIS
Anemia ringan sampai sedang, normokromik atau hipokromik mikrositer, besi serum rendah, TIBC rendah, hemosiderin sumsum tulang normal, pada penyakit kronik yang sudah disebutkan di atas, dan menyingkirkan adanya penyakit gagal ginjal kronik,penyakit hati kronik dan hipotiroid.

DIAGNOSIS BANDING
1 .  Anemia defisiensi besi
2.  Thallasemia
3. Anemia sideroblastik

PENATALAKSANAAN
  1. Paling penting ialah mengatasi penyakit dasar
  2. Transfusi jarang diperlukan
  3. Pemberian preparat besi tidak ada gunanya kecuali bersamaan dengan anemia defisiensi besi
  4. Eritropoietin rekombinan memperbaiki keadaan anemia pada beberapa kasus.

PROGNOSIS
Tergantung pada penyakit yang mendasari.


DAFTAR PUSTAKA

1. Weiss Guenterand and Lawrence T. Goodnough, M.D. Anemia of Chronic Disease dalam The New England Journal of Medicine. 2005; 352, page 1011-23
2.  Hoffbrand AV, Pettit JE. dan Moss  P.A.H. Anemia Hipokrom dan Penimbunan besi dalam Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Alih Bahasa; dr Dewi Asih Mahanani.  Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta. 2005, hal. : 34-35
3. Supandiman Iman dan Heri Fadjari. Anemia pada Penyakit Kronis dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi IV. Editor Sudoyo Aw dkk. Jakarta. 2006, Hal:651-652
4.  Lee et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 9th ed. Lea & febiger, Philadelphia, 1993.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



ANEMIA APLASTIK

BATASAN
Anemia aplastik ialah anemia yang ditandai oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum tulang.

ETIOLOGI
I.       Primer :
a.       Kelainan kongenital : tipe Fanconi, Non-Fanconi dan dyskeratosis congenita
b.      Idiopatik yang didapat (acquired) : merupakan 50-70% dari anemia aplastik yang didapat.
II.    Sekunder :
a.       Akibat radiasi
b.      Akibat obat-obatan
1.      Yang bersifat dose-dependent : siklofosfamid, chlorambucil, busulphan, 6 mercaptopurin, cytosine arabinosid, daunorubicine dan sitostatika lainanya.
2.      Yang bersifat idiosinkrasi : chlorampenicol, phenylbutazone, sulfa, preparat emas.
c.       Akibat bahan kimia : bahan pelarut (benzen) dan insektisida
d.      Akibat infeksi : virus hepatitis.
e.       Kehamilan


EPIDEMIOLOGI

       Insiden anemia aplastik bervariasi diseluruh dunia dan berkisar antara 2 sampai 6 kasus per 1 juta penduduk pertahun dengan variasi geografis.
Anemia aplastik didapat umumnya muncul pada usia 15 sampai 25 tahun,puncak insidens kedua yang lebih kecil muncul setelah usia 60 tahun

PATOFISIOLOGI
Tiga faktor penting untuk terjadinya aplasia ialah : gangguan sel induk hemopoetik, gangguan lingkungan mikro sumsum tulang dan mekanisme imunologik.

GEJALA KLINIS
  1. Sindroma anemia
  2. Perdarahan kulit : petechie dan echymosis
  3. Perdarahan mukosa : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis / melena dan menorrhagia pada wanita.
  4. Tanda-tanda infeksi : ulserasi mulut / tenggorok, selulitis leher, febris sampai sepsis.
  5. Tidak dijumpai organomegalis seperti : splenomegali, hepatomegali atau limfadenopati.

KOMPLIKASI
Infeksi berat  dan  fatal, perdarahan, gagal jantung pada anemia berat.

Pemeriksaan Penunjang
  1. Anemia normokromik normositer, derajat anemia dari ringan sampai berat.
  2. Retikulositopenia
  3. Leukopenia
  4. Trombositopenia
  5. Hapusan darah tepi tidak menunjukkan sel-sel muda
  6. Sumsum tulang : hipoplasia sampai aplasia, jaringan sumsum tulang diganti oleh lemak
  7. Pemeriksaan flowsitometri :CD 34 (3)yaitu penurunan CD 34

DIAGNOSIS
Dijumpai pansitopenia pada darah tepi yang dipastikan dengan adanya aplasia / hipoplasia sumsum tulang. Sebaiknya dilakukan biopsi tulang, bukan hanya aspirasi sumsum tulang.
Kriteria diagnosis menurut International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Group(IAASG) adalah sebagai berikut:
   A. Satu dari tiga :
       a.Hemoglobiin kurang dari 10 g/dl,atau hematokrit kurang dari 30%
       b.Trombosit kurang dari 50 x 109/L
       c. Leukosit kurang dari 3,5 x 109/L atau netrofil kurang dari 1,5 x 10/L
   B. Dengan retikulosit <30 x 10/L
   C. Dengan gambaran sumsum tulang (harus ada specimen adekuat):
 a. penurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel hemopoitik atau selularitas normal oleh karena hyperplasia eritroid fokal dengan deplesi seri granulosit dan megakariosit
       b. tidak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik
   D. Pansitopenia karena obat sitostatika atau radiasi terapeutik harus diekslusi.

Derajat anemia aplastik menurut criteria Camitta et al :
A. Tergolong anemia aplastik berat (severe aplastic anemia) bila memenuhi criteria sebagai berikut:
1. Paling sedikit dua dari tiga:
        a. granilosit < 500 x 109/L
        b. trombosit < 20 x 1012/L
        c. corrected reticulocte < 1%
2. Selularitas sumsum tulang <25%, atau seluratis <50% dengan <30% sel-sel hematopoetik
B. Tergolong anemia aplastik sangat berat bila netrofil ,200 x 109/L. Anemia aplastik yang lebih ringan dari anemia aplastik berat disebut anemia aplastik tidak berat (non –severe aplastic anemia).

Diagnosis Diferensial
Sindrom mielodisplatik 
     Leukemia aleukemik 
     Anemia mioloptisik 
     Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria 
     Pansitopenia karena sebab lain

PENATALAKSANAAN
I.       Terapi kausal : terapi untuk menghindari agen  penyebab
II.    Tindakan suportif :
a.       Transfusi sel darah merah jika anemia < 7 g/fl, Hb cukup dinaikkan sampai Hb sekitar 10 g/dl, tidak perlu sampai normal.
b.      Transfusi trombosit konsentrat jika terdapat perdarahan atau trombosit  10.000-20.000/ mm3
c.       Usaha untuk mengatasi infeksi : hygiene mulut, pemberian antibiotika yang tepat dan jika perlu / tersedia dapat dipertimbangkan transfusi granulosit konsentrat.
III. Usaha untuk merangsang sumsum tulang :
a.       Anabolik steroid : oksimetolon atau stanozolol
b.      Kortikosteroid : dapat dicoba prednison 40-60 mg selama 4 minggu, jika ada respon dapat diteruskan.
c.       Growth factor yaitu penggunaan granulocyte colony stimulating factor(G-CSF,Filgastrim dosis 5 ig/kg/hari ) atau GM-CSF,Sargamostrim dosis 250 ig/kg/hari.
IV. Terapi ideal :
Jika tersedia dapat dipertimbangkan :
a.       Pemberian anti lymphocyte globulin/anti tymocyte globulin yaitu dengan dosis 20 mg /kg berat badan perhari selama 4 hari
b.      Transplantasi sumsum tulang : merupakan terapi ideal yang hanya dapat dikerjakan di pusat yang lebih besar.


Prognosis
Tergantung dari berat ringannya penyakit. Kasus berat dan progresif meninggal dalam 3 bulan. Kasus yang berjalan kronis meninggal dalam waktu setahun.


DAFTAR PUSTAKA

1.   Hoffbrand AV, Pettit JE. dan Moss  P.A.H. Anemia Aplastik dan Kegagalan Sumsum Tulang dalam Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Alih Bahasa; dr Dewi Asih Mahanani.  Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta. 2005, hal. : 83-9

2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Anemia Aplastik dalam Panduan Pelayanan Medik. Editor A. Azis Rani dkk. Penerbit Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta. 2006, Hal.: 187-8

3. Supandiman Iman dan Heri Fadjari. Anemia Aplatik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi IV. Editor Sudoyo Aw dkk. Jakarta. 2006, Hal:637-43

4. Neal S. Young, M.D. and Jaroslaw Maciejewski, M.D. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia dalam The New England Journal of Medicine. 1997 vol. 336, Page 1365-90
 




 

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Postingan (Atom)