Ginjal Hipertensi

PENYAKIT GINJAL KRONIK

BATASAN :                                                                                     

Penyakit Ginjal Kronik (PGK/CRD-Chronic Kidney Disease) adalah suatu sindrom klinik berupa terjadinya  penurunan  fungsi ginjal yang bersifat menahun, progresif dan  menetap. Karena sifatnya menahun, maka gejala yang  timbul adalah sebagai akibat dari penurunan fungsi ekskresi maupun fungsi metabolik yang bersifat ireversibel.

Uremia adalah sindrom gangguan multi organ sebagai akibat menurunnya fungsi ginjal oleh karena penyakit ginjal yaitu rasa lemah, letargia, anoreksia, mual, muntah, nokturia, retensi air dan garam, tanda bendungan paru, pruritus, kejang-kejang bahkan kesadaran menurun.

Kriteria PGK sesuai dengan New York National Kidney Foundation NKF DOQI tahun 2002 adalah sebagai berikut :

1.      Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktur atau fungsional , dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan manifestasi :

-          kelainan patologis

-          terdapat tanda-tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urine atau kelainan dalam test pencitraan.

2.      LFG < 60 ml/menit/1,73m2 luas permukaan tubuh selama >3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan  ginjal.

Pengukuran estimasi LFG digunakan formula Cockroft-Gault sebagai berikut

                       

                        LFG(ml/mnt/1,73m²= ( 140-umur ) x Berat Badan (Kg)

                                                           72x kreatinin plasma(mg/dl)

Atau dengan mengumpulkan urine 24 jam dengan menghitung formula dari Van Sliyk

                  LFG(ml/mnt/1,73 m²= Kreatinin urine  x Jml Urine 24jam(ml/mnt)

                                                            Kreatinin plasma

Atau dengan mengukur kadar Cystatin C plasma , cara ini tanpa banyak dipengaruhi oleh masa otot maupun makanan, tidak akurat pada gangguan fungsi ginjal berat.

Cara lain adalah dengan mempergunakan formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)  sebagai berikut  :

GFR (mL/min/1.73 m²) = 186 x (Scr)^-1.154 x (age)^-0.203 x (0.742 if female)

    x (1.210 if African American)

The GFR is expressed in mL/min/1.73m2

Klasifikasi PGK atas dasar derajat penyakit : 

Derajat	Penjelasan	LFG (ml/mn/1.73 m2)
1	Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑	≥ 90
2	Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan	60-89
3	Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang	30-59
4	Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat	15-29
5	Gagal ginjal	< 15 atau dialisis

ETIOLOGI :

Etiologi PGK  terutama adalah :

1.      Penyakit ginjal primer  seperti Glomerulonefritis kronik, Pielonefritis kronik, Ginjal polikistik

2.      Komplikasi penyakit lain seperti Nefropati diabetik, Nefritis lupus, Nefrosklerosis hipertensif atau Arteriolar nefrosklerosis, Nefritis interstisialis oleh karena obat, logam berat, asam urat, Mieloma Multipel.                       

3.      Nefropati obstruktif, misalnya  oleh batu traktus urinarius, tumor di cavum abdomen atau pelvis atau buli-buli, hipertrofi prostat.

PATOFISIOLOGI  :

Kelainan terjadi akibat menurunnya jumlah nefron yang berfungsi, berat ringannya gejala uremia ditentukan oleh sisa nefron yang masih berfungsi, yang berbanding langsung dengan laju filtrasi glomerulus (Glomerular Filtration Rate) . Berkurangnya massa ginjal (nephron lost) akan mengakibatkan menurunnya fungsi ekskresi maupun fungsi metabolik ginjal, nefron yang masih tersisa akan melakukan kompensasi yang dimediasi oleh molekul vasoaktif yaitu growth factors/ transforming growth factor beta dan Cytokine sehingga terjadi hiperfiltrasi intra glomerular  ahirnya pada tahap maladaptasi akan terbentuk sklerosis dari nefron yang diperberat oleh adanya peningkatan aktivitas Renin angiotensin aldosteron intra-renal . Hal lain yang berperan pada progresifitas PGK adalah hipertensi, hiperglikemia, albuminuria, dislipidemia, anemia, malnutrisi, hiperfosfatemia, hiperhomosisteinemia.

GEJALA  KLINIS  :

Sangat bervariasi terutama ditentukan oleh sifat-sifat penyakit dasar yaitu :
Gejala gastrointestinal  : mual, muntah, singultus, ileus paralitik ,hematemesis, ,melena
Gejala susunan syaraf   :lemah, kesemutan, kramp otot, sakit kepala, kejang-kejang, kesadaran menurun
Gejala kardiovaskuler   : hipertensi, payah jantung kongestif, payah jantung kiri, perikarditis, aritmia
Gejala hematologik       :  anemia, trombositopenia, gangguan perdarahan
Gejala dermatologik     :   pruritus, purpura, hiperpigmentasi, uraemic frost, deposisi  Calsium
Gejala respiratorik        : sesak , pernafasan Kussmaul akibat asidosis metabolik, edema paru, efusi pleura 
Gejala endokrinologik  : hiperparatiroidisme, gangguan fungsi Tiroid, amenorea, infertilitas, disfungsi seksual

Gejala umum lain      : nokturia, poliuri, edema wajah, ekstremitas bahkan anasarka, malnutrisi, depresi dan kecemasan, dan lain-lain

PEMERIKSAAN  PENUNJANG  :

1.      Laboratoris :

Darah   : Anemia normokrom normositik, peningkatan BUN, kreatinin serum, asidosis metabolik, peningkatan kadar asam urat darah, penurunan klirens kreatinin, hipokalsemia,   hiperfosfatemia, hiperhomosisteinemia.

Urin     : hematuria, lekosuria, proteinuria, cast, Berat Jenis Urin rendah.

2.      Radiologis :

a.       Foto polos abdomen :  kemungkinan tampak ada batu , massa

b.      Pielografi intravena : dilakukan bila kreatinin darah normal, dapat tampak batu atau kelainan  anatomis.

c.       Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai indikasi pada gangguan fungsi ginjal.

d.      Ultrasonografi abdomen : untuk mendeteksi ketebalan korteks, ginjal  mengkerut (contracted   kidney), kista ginjal, adanya bendungan dinyatakan dengan hidronefrosis.

e.       Renogram untuk mengetahui bagian ginjal yang masih berfungsi, dikerjakan bila ada indikasi.

f.       Spiral Computed Tomography untuk mengetahui anatomis dan fungsi ginjal dengan dimensi yang lebih jelas.

3.      Histopatologis  :

-   Biopsi dilakukan atas indikasi adanya kesulitan diagnostik noninvasif untuk mencari etiologi, menentukan terapi, evaluasi prognosis atau evaluasi terapi misalnya Amiloidosis, Rapidly Progressive Glomerulonephritis, nefritis tubulointerstitialis, nefropati Lupus

-       Biopsi ginjal tidak dilakukan pada PGK stadium V, penderita DM, ginjal tunggal, ginjal polikistik atau kondisi lain yang mempunyai resiko perdarahan yang sulit dikendalikan.

PENDEKATAN  DIAGNOSIS  :

1.   Anamnesis  : penyakit yang pernah atau sedang diderita beserta lamanya, antara lain DM, batu saluran kemih, penyakit Lupus,  hipertensi, riwayat hematuria maupun perubahan pola miksi, status obstetrik-ginekologis yang tidak normal pada wanita, usia lanjut merupakan faktor resiko untuk penyakit degeratif dan keganasan pada sistem perkemihan dan genitalia , penggunaan obat nefrotoksik dalam waktu lama, penyakit infeksi seperti tuberkulosis, hepatitis virus, riwayat sakit ginjal seperti kelopak mata, wajah atau seluruh tubuh bengkak, sindrom nefrotik, riwayat operasi atau trauma di daerah pinggang maupun perut.

2.      Pemeriksaan klinis  :  mual, muntah, lemah, gatal, anemis, kulit kering, kasar, bekas garukan, hipertensi, sembab wajah, bau nafas tak sedap serta gejala dari penyakit dasar seperti DM, Lupus, teraba masa (balotement) didaerah lumbal , Bruit di daerah abdomen mencurigakan adanya stenosis arteri renalis

3.      Pemeriksaan penunjang adanya penurunan fungsi ginjal, kelainan akibat penurunan fungsi ginjal selain dari kelainan akibat penyakit dasarnya,  kelainan radiologis yang sesuai.

PENYULIT

1.    Penurunan fungsi jantung sampai dengan payah jantung bahkan kejadian mendadak (sudden cardiac death )

2.      Infeksi, sepsis, syok

3.      Ensefalopati uremikum

4.      Stroke hemoragik dan non hemoragik

5.      Anemia gravis

6.      Malnutrisi berat dan hiper katabolik

7.      Simdrom kelebihan beban air dan asidosis metabolik berat

PENATALAKSANAAN  :

Dasar penatalaksanaan :

1.      Konservatif

2.      Aktif atau terapi pengganti

1. Konservatif  : 

a.       mengurangi beban ginjal atau toksin uremik dengan jalan :

-          Mengatur keseimbangan cairan

-          Diet tinggi kalori ( 30-35 kal/kgBB/hari), rendah protein (0,6-0,8 g/kgBB/hari) harus mulai dilaksanakan sejak LFG ≤ 60ml/mnt, rendah garam bila ada edema, hipertensi, substitusi asam amino atau keton analog.

-          Mengatasi asidosis dengan pemberian Ca carbonat, Na bicarbonat

-          Membatasi cairan dan pengaturan asupan elektrolit terutama pencegahan terhadap hiperkalemia, retensi Na dan air.

-          Menghindari pemakaian obat-obat nefrotoksik seperti NSAID, Aminoglikosida, Tetrasiklin dll.

-          Terapi terhadap kondisi komorbid misalnya infeksi

b.      memperbaiki faktor yang masih reversibel misalnya :

-          Mengatasi anemia untuk mencapai kadar Hb 11-12 g/dl (Konsensus anemia PERNEFRI) dengan pemberian eritropoitin (EPO) dengan memperhatikan juga status besi (SI,Feritin)

-          Mengatur tekanan darah ideal mencapai Tekanan darah≤130/80 (JNC VII)

-          Mengatasi infeksi akut maupun kronis seperti pneumonia, tuberkulosis

-          Menghilangkan faktor obstruktif misalnya bendungan prostat, batu saluran kemih

c.       mengatasi Osteodistrofi renal dengan mengendalikan hiperfosfatemia dengan AL(OH)3 , CaCO3, Mg based binders, Sevelamer HCl, Lanthanum karbonat serta diet rendah fosfat, pemberian vitamin D3

d.      terapi penyakit dasar : DM, Lupus

e.       pencegahan terhadap penyakit kardiovaskular dengan melakukan deteksi dan modifikasi faktor resiko kardio vaskular termasuk hiperhomosisteinemia dengan pengobatan asam folat dosis tinggi maupun kombinasi dengan Vitamin B12 maupun derivatnya, menghentikan kebiasaan merokok

f.       simtomatis  : 

-          mual muntah dengan Metoclopramide, Chlorpromazin

-          gatal-gatal dengan Difenhidramin, cream pelembab kulit

-          sakit kepala dengan parasetamol atau analgetik lain

g.       terapi komplikasi : payah jantung dengan diuretik, vasodilator, hati-hati pemberian Digitalis

h.      melakukan rujukan nefrologi segera sebelum terjadi perburukan lanjut.

Tabel Rencana tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya

Derajat	LFG (ml/mnt/1,73m2)	Rencana tatalaksana
1	≥ 90	-          terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil risiko kardiovaskuler
2	60-89	-          menghambat pemburukan (progression) fungsi ginjal
3	30-59	-          evaluasi dan terapi komplikasi
4	15-29	-          persiapan untuk terapi pengganti ginjal
5	< 15	-          terapi pengganti ginjal

2.      Terapi aktif atau terapi pengganti ginjal dengan indikasi bila Estimasi LFG < 15 ml/menit  atau disebut  sebagai CKD stadium V,  berupa  :

1. Dialisis :

-          Hemodialisis

-    Dialisis peritoneal mandiri berkesinambungan (Continuous Ambulatory Peritoneal  Dialysis = CAPD)  

         Hemodialisis (cuci darah)

2. Transplantasi ginjal  :      

-          donor hidup (keluarga/bukan keluarga)

-          donor kadaver.

DAFTAR  PUSTAKA

1. Black RM , Sign and symptoms of uremia in Rose & Black’s Clinical Problems in NephroloGy, Little, Brown and Company (1996), Boston New York Toronto London, pp 497- 526
2. Emilio Rodrigo, Angel L Martin de Francisco , Measurement of renal function in pre –ESRD Patients, Kidney International, vol 61 supp 80 (2002) , pp S11-S17
3. James L Bailey,William E Mitch, Nutritional therapy for Patient with Chronic Renal Failure and  the Impact on Progressive Renal Insufficiency, in Brady, Wilcox : Therapy in Nephrology and Hypertension, W.B Saunders  (1999) Philadelpia London Toronto Monreal Sydney Tokyo, pp 474- 479.
4. Michael Conchol and David M Spiegel, The Patient with Chronic Kidney Disease in Schrier Manual of Nephrology sixth ed (2005) Lippincott Williams & Wilkins pp 177-186
5. NKF  K/DOQI Guidelines, Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease : Evaluation , Classification , and Stratification  (2002)