Metabolik Endokrinologi

Diabetes Melitus

Klasifikasi etiologis DM:

1. Tipe 1          

Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut

                                    - autoimun

                                    - idiopatik

2. Tipe 2

Bervariasi mulai dari dominant resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai dengan resistensi insulin

3. Tipe lain

            - defek genetik fungsi sel beta

            - defek genetik kerja insulin       

            - penyakit eksokrin pancreas

            - endokrinopati

            - karena obat atau zat kimia

            - infeksi

            - sebab imunologi yang jarang

            - sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

4. Diabetes melitus gestasional

 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DM tipe 2

Penyebab

Penyebab DM tipe 2 adalah multifaktorial. Resistensi insulin terjadi beberapa tahun sebelum diabetes terdiagnosis, dan hiperglikemia terjadi setelah respon sekresi insulin tidak adekuat terhadap kebutuhan metabolic. Baik resistensi maupun defisiensi insulin berkembang sejalan dengan waktu. Faktor genetic berperan pada terjadinya resistensi insulin. Obesitas, khususnya adipositas visceral, usia, dan kurangnya aktivitas fisik, secara epidemiologis terbukti memberi kontribusi pada terjadinya diabetes tipe 2. Resistensi insulin dapat diperburuk oleh kehamilan, gangguan hormone lainnya seperti sindroma cushing, penggunaan steroid eksogen, penyakit lain yang berat baik bedah maupun non bedah, dan beberapa obat-obatan.

Patofisiologi

Sebelum onset diabetes, pada resistensi insulin akan didapatkan peningkatan kadar insulin dan C-peptida, dan keadaan hiperinsulinemia relatife ini bertahan selama fase pre-diabetes. Defisiensi insulin relatif pada keadaan resistensi insulin akan mengakibatkan hiperglikemia dan diagnosis diabetes ditegakkan. Awalnya terjadi defek fase pertama sekresi insulin. Defek awal ini mengakibatkan terjadinya hiperglikemia setelah makan (post prandial). Menurunnya sekresi insulin lebih lanjut akan mengakibatkann berkurangnya penekan produksi  glukosa hati, dan secara klinis akan terjadi peningkatan gula darah puasa dan setelah makan (post prandial)

Gejala

Keluhan klasik: poliuri, podipsi, polifagi, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan. Keluhan lain dapat berupa: badan lemah, kesemutan, gatal, penglihatan kabur, dan disfungsi ereksi pada pria serta pruritus vulva pada wanita.

           

Diagnosis

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.

Kriteria diagnosis DM untuk penderita dewasa tidak hamil (salah satu dari tersebut di bawah ini):

1. Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu ³ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
2. Gejala klasik DM + glukosa darah puasa ³ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
3. Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO  ³ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal dan DM, maka dapat digolongkan dalam kelompok pre diabetes, yaitu:

-    TGT (toleransi glukosa terganggu): glukosa darah plasma 2 jam setelah beban antara 140 – 199 mg/dL (7,8 – 11 mmol/L), sedangkan gula darah puasa dalam batas normal ( < 100 )

-     GDPT (glukosa darah puasa terganggu): glukosa darah puasa antara 100 – 125 mg/dL (5,6 – 6,9 mmol/L), sedangkan gula darah 2 jam setelah beban glukosa adalah  < 140

Glukosa darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. Puasa diartikan: pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. TTGO (tes toleransi glukosa oral) dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air. 

Laboratorium dan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium penunjang yang perlu dilakukan pada penderita DM:

-          Glukosa darah puasa dan 2 jam  post prandial

-          A1C

-          Profil lipid dalam keadaan puasa (kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, trigliserida)

-          Kreatinin serum

-          Urine: protein (bila perlu mikroalbuminuri), keton, sediment urin

-          Elektrokardiogram

-          Foto roentgen dada

Penatalaksanaan

1. Edukasi
2. Terapi gizi medis
3. Latihan jasmani
4. Intervensi farmakologis

1.   Edukasi yang diberikan kepada penderita diabetes meliputi pemahaman tentang:

-     perjalanan penyakit diabetes

-     makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan diabetes

-     penyulit dan risikonya

-     intervensi farmakologis dan non farmakologis

-     cara pemantauan glukosa darah mandiri dan pemahaman tentang hasil pemantauan

-     mengatasi sementara keadaan darurat antara lain hipoglikemia

-     pentingnya latihan jasmani yang teratur

-     pentingnya perawatan diri

-     keadaan khusus yang dihadapi: seperti hiperglikemia pada kehamilan

2.   Terapi gizi medis (TGM)

Prinsip pengaturan makanan pada diabetisi adalah makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu.  Perlu ditekankan tentang pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jumlah dan jenis makanan.

      Jumlah kalori yang dibutuhkan dihitung berdasarkan kebutuhan kalori basal 25-30 kalori/kg BBI, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu: jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan.

     

      Berat badan ideal (BBI) menurut rumus Brocca yang dimodifikasi:

                        BBI = 90% x (TB dalam cm – 100) x 1 kg

      Bagi pria dengan TB di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi:

                        BBI = (TB dalam cm – 100) x 1 kg

      Klasifikasi:

                        Normal = BBI ± 10%

                        Kurus                = kurang dari BBI – 10%

                        Gemuk              = lebih dari BBI + 10%

      Perhitungan lain adalah dengan indeks massa tubuh (IMT).

                        Rumus IMT = BB (kg) / TB (m²).

      Klasifikasi BBI berdasarkan IMT menurut The Asia-Pacific Perspective: Redefining obesity and its treatment:

                        BB kurang                     IMT       < 18,5

                        BB normal                                 18,5 – 22,9

                        BB lebih                                    ³ 23,0

                                    Dengan risiko                23,0 – 24,9

                                    Obese I                         25,0 – 29,9

                                    Obese II                        ³ 30

      Faktor yang menentukan perhitungan kalori:

      a.   Jenis kelamin

            Kebutuhan kalori wanita 25 kal/kg BB, pria 30 kal/kg BB

      b.   Umur

      Pasien berusia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk usia 40 – 59 tahun, dikurangi 10% untuk usia  60 – 69 tahun, dan dikurangi 20% untuk usia 70 tahun atau lebih

      c.   Aktivitas fisik atau pekerjaan

            Penambahan 10% dari jumlah basal diberikan pada saat keadaan istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas sedang, dan 50% dengan aktivitas sangat berat.

      d.   Berat badan

            Bila kegemukan dikurangi 20 – 30% sesuai dengan tingkat kegemukan. Bila kurus ditambah 20 – 30%. Untuk tujuan menurunkan berat badan, jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000 – 1200 kal per hari untuk wanita dan 1200 – 1600 kalori per hari untuk pria.

      Makanan sejumlah kalori tersebut dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2 – 3 porsi makanan ringan (10 – 15%). Untuk diabetisi yang menderita penyakit lain, makanan diatur dengan menyesuaikan dengan penyakit penyertanya.

     

      Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:

            - karbohidrat 45 – 65% total asupan kalori

            - lemak 20 – 25% kebutuhan kalori

            - protein 15 – 20% total asupan kalori

3.   Latihan jasmani

      Kegiatan jasmani sehari-hari seperti berjalan kaki, menggunakan tangga, berkebun, harus tetap dilakukan.  Latihan jasmani dilakukan secara teratur 3 – 4 kali seminggu selama 30 menit. Latihan jasmani yang dianjurkan adalah yang bersifat aerobic seperti: jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani ini disesuaikan dengan usia dan status kesegaran jasmani.

4.   Intervensi farmakologis

      a.   Obat hipoglikemik oral (OHO), 4 golongan:

            1. Pemicu skeresi insulin (insulin secretogogue): sulfonylurea dan glinid

            2. Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin dan thiazolidinedione

            3. Penghambat glukoneogenesis: metformin

            4. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.

      b.   Insulin:

            Diberikan pada keadaan:          

-          penurunan berat badan yang cepat

-          hiperglikemia berat yang disertai ketosis

-          ketoasidosis diabetiK

-          hiperglikemia hiperosmolar (non ketotik)

-          asidosis laktat

-          gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

-          stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke)

-          kehamilan (diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan TGM)

-          gangguan fungsi hati atau ginjal yang berat

-          kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

      c.   Terapi kombinasi

            Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau  kombinasi sjak dini. Terapi OHO kombinasi dipilih dari kelompok obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran belum tercapai, dapat dikombinasi 3 macam OHO dari kelompok berbeda atau kombinasi OHO dan insulin.

Penilaian hasil terapi

Pemantauan hasil terapi dilakukan dengan:

1.   Pemeriksaan kadar glukosa darah (puasa dan 2 jam setelah makan)

Untuk menilai apakah target terapi telah tercapai dan penyesuaian dosis terapi. Dilakukan sesuai dengan kebutuhan.

2.   Pemeriksaan A1C

Untuk menilai efek perubahan terapi 8 – 12 minggu sebelumnya. Pemeriksaan ini dianjurkan dilakukan sebanyak 4 kali dalam setahun.

      3.   Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM)

            PGDM dianjurkan bagi diabetisi dengan pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. Waktu pemeriksan bervariasi sesuai dengan terapi. Waktu yang dianjurkan adalah sebelum makan, 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa), dan menjelang tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala).

Kriteria pengendalian

Tabel 1. Kriteria pengendalian diabetes menurut Perkeni 2006

	Baik	Sedang	Buruk
Glukosa darah puasa (mg/dL) Glukosa darah 2 jam (mg/dL) A1C (%) Kolesterol total (mg/dL) Kolesterol LDL (mg/dL) Kolesterol HDL (mg/dL) Trigliserida (mg/dL) IMT (kg/m2) Tekanan darah (mmHg)	80 – 100 80 – 144 < 6,5 < 200 < 100 > 45 < 150 18,5 – 23  £ 130/80	100 – 125 145 – 179 6,5 – 8 200 – 239 100 – 129 150 – 199 23 – 25 130 – 140/80 – 90	³ 126 ³ 180 > 8 ³ 240 ³ 130 ³ 200 > 25 > 140/90

Untuk diabetisi berusia lebih dari 60 tahun, sasaran kendali gula darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa 100 – 125 mg/dL, dan setelah makan 145 – 180 mg/dL).

Penyulit

A. Penyulit akut

            1. Ketoasidosis diabetic

2. Hiperglikemia hiperosmolar (non ketotik)

3. Asidosis laktat

4. Hipoglikemia

 B. Penyulit menahun

            1.   Makroangiopati

                  Melibatkan pembuluh darah jantung, pembuluh darah otak dan pembuluh darah tepi (penyakit arteri perifer).

            2.   Mikroangiopati

                  Meliputi retinopati diabetik dan nefropati diabetik

            3.   Neuropati

                  Meliputi neuropati perifer dan neuropati otonom.

 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------