Tropik Infeksi

DEMAM BERDARAH DENGUE

DEFINISI

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus Dengue

ETIOLOGI

Virus Dengue, dari golongan Flaviviridae.

Ada 4 serotype virus Dengue yang dikenal, yaitu Den 1, Den 2, Den 3 dan Den 4

EPIDEMIOLOGIS

            DBD sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan,terutama di daerah beriklim tropis. Di Indonesia pada tahun 1995-1997 dilaporkan proporsi kasus DBD menurut kelompok umur telah bergeser menjadi lebih banyak djumpai pada kelompok umur lebih dari 15 tahun. Di Bali, DBD ditemukan hampir sepanjang tahun. Dalam kurun waktu 1 tahun (April 2001 – Maret 2002) ada 1830 kasus DBD yang dirawat di ruang rawat inap bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Sanglah, 50,88% dari kelompok usia 25-44 tahun.³

            Virus Dengue ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus betina

PATOGENENESIS

Ada beberapa teori tentang patogenesis terjadinya DBD, seperti teori virulensi, teori antigen antibody dan teori mediator. Tetapi teori infeksi sekunder (secondary heterologous infection) sampai saat ini masih merupakan teori yang banyak dianut.

MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi dalam tubuh manusia berkisar 4-6 hari (rentang 3 -14 hari).

Gejala klinis DBD sangat bervariasi, dari yang ringan atau asimptomatik sampai yang berat dengan syok atau perdarahan, bahkan mungkin dengan kematian. Perjalanan penyakitnya secara klinis sangat sulit diduga (unpredictable).^1-4  

DIAGNOSIS

Demam Dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, yang ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:

• Sakit kepala
• Mialgia/artralgia
• Nyeri retroorbita
• Ruam kulit
• Manifestasi perdarahan (petekie atau uji tourniquet positif)
• lekopenia

Diagnosis klinis DBD, bila ditemukan 2 kriteria klinis ditambah trombositopenia dengan atau tanpa hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit.sebagai berikut :²

Kriteria klinis

1.      Demam mendadak tinggi terus menerus, tanpa sebab yang jelas selama 2-7 hari

2.      Terdapat manifestasi perdarahan, seperti uji tourniquet (tes Rumple Leed) posisi Petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematesis melana, hematuria.

3.      Pembesaran hati (hepatomegali)

4.      Tanpa atau dengan gejala-gejala syok, seperti :

a.   Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tidak teraba

b.   Tekanan nadi turun menjadi 20 mmHg atau kurang

c.   Kulit teraba dingin dan lembab, tertutama di daerah akral seperti ujung hidung, jari tangan dan kaki

d.   Sianosis di sekitar mulut, ujung jari tangan dan kaki. 

Kriteria laboratories

1.      Trombositopenia (trombosit 100.000/mm³ atau kurang)

2.      Hemokonsentrasi (adanya peningkatan hematokrit > 20%)

Klasifikasi derajat penyakit DBD menurut WHO (1997)¹

1.   Derajat I    :demam tinggi yang disertai gejala klinis yang tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan, adalah uji tourniquet positif.

2.   Derajat II  : seperti derajat I, tetapi disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan nyata lain (petekie, perdarahan gusi, perdarahan hidung hematemesis melana).

3.   Derajat III :seperti derajat II yang disertai tanda adanya kegagalan sirkulasi yaitu : denyut nadi yang cepat dan kecil, tekanan nadi menurun atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit menjadi dingin dan lembab, penderita tampak gelisah.

4.   Derajat IV : sudah terjadi syok (profound shock) dimana nadi tidak teraba dan tekana darah tidak terukur.

      Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat membantu untuk menegakkan diagnosa DBD antara lain :

Laboratorium

1.      konfirmasi diagnosis klinis :

a.       Isolasi virus Dengue.

b.      Pemeriksaan serologi, seperti tes hemaglutinasi inhibis, tes fiksasi komplemen, tes netralisasi, ELISA.

c.       PCR (polymerase chain reaction)

2.      pemeriksaan laboratorium lain: 

Tabel Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium (N= 1830)

Pemeriksaan laboratorium	Persentase
Hemokonsentrasi	77.2
Trombositopenia (PLT < 100.000/mm3	98.6
Leukopenia	55.6
Leukositosis	1,4
Peningkatan SGOT	30,9
Peningkatan SGPT	15,9

Radiologi

Foto toraks atau USG abdomen untuk melihat adanya efusi pleura, efusi perikard dilatasi pembuluh darah paru, hepatomegali, asites atau adanya cairan di dalam ringga peritoneum dan penebalan dinding kandung empedu.^3-5

Diagnosis Banding

1.      Morbili

2.      Chikngunya

3.      demam tifoid

4.      leptospirosis

KOMPLIKASI

1.      DIC

2.      Ensefalopaty

PENATALAKSANAAN

               Penatalaksanaan DBD tergantung pada derajat berat kasus. Departemen Kesehatan Republik Indonesia (DepKes R.I.) telah mengeluarkan protokol penatalaksanaan sebaga berikut:.^1-2

1.      Protokol 1: observasi dan pemberian cairan di ruang observasi pada Tersangka DBD Dewasa.

Protokol 1 DBD

2.      Protokol 2: Observasi dan pemberian cairan di ruang rawat pada DBD Dewasa tanpa perdarahan dan tanpa syok

Protokol 2 DBD

3.      Protokol 3: Observasi dan pemberian cairan di ruang rawat pada DBD Dewasa dengan perdarahan spontan/masif  dan tanpa syok

Protokol 3 DBD

4.      Protokol 4: Penatalaksanaa DBD Dewasa dengan perdarahan spontan/masif  dan dengan syok

Protokol 4 DBD

5.      Protokol 5: Penatalaksanaa DBD Dewasa dengan syok dan tanpa perdarahan 

Protokol 5 DBD

Pemberian cairan Ringer Laktat (RL) jumlah dan kecepatannya tepat seperti keadaan DBD tanpa renjatan 500 ml/4 jam. Tetapi pemeriksaan Hb, Ht, trombosit serta kalau perlu tes hemostase harus segera dilakukan dan sebaiknya diulang setiap 4-6 jam, serta waspada terhadap adanya tanda-tanda renjatan (syok).^1,2

Bila tedapat perdarahan yang disertai tanda-tanda KID (koagulasi intracaskular diseminata) seperti masa protrombin, APTT (activated partial thromboplastin time) dan masa trombin yang memanjang, D-Dimer abnormal, FDP

(fibrin degradation product) positif pemberian heparin dapat dipertimbangkan, meskipun sampai saat ini pemberian heparin pada DBD masih kontroversial.⁴

Transfusi komponen darah dapat diberikan sesuai dengan indikasi.

 Renjatan sebaiknya dapat diatasi dalam 30 menit. Pada fase awal RL dapat diberikan 20 ml/ kgBB/ jam.  Bila renjatan teratasi, maka RL selanjutnya dapat 10 ml/kgBB/jam.² Bila hemodinamik masih belum stabil dengan nilai Ht > 30 vol% dianjurkan pemberian cairan kombinasi kristaloid dan koloid dengan perbandingan 4:1 atau 3:1. Cairan koloid seperti Dextran atau HES (hydroxyl ethyl starch) diberikan dengan tetesan 10-20 ml/kgBB/jam dan dibatasi maksimal 1-1,5 liter/hari.²

Bila Ht < 30 vol% dianjurkan pemberian transfusi sel darah merah (packed red cell) dan komponen darah lainnya dapat diberikan sesuai dengan indikasi.²

 

Transfusi komponen darah pada DBD

Pada DBD transfusi baru diberikan bila terjadi perdarahan spontan dan massif dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam. Prioritaskan atau dahulukan pemberian cairan seperti RL atau NaC1 0,9% untuk mengembalikan volume sirkulasi sementara menunggu datangnya komponen darah untuk transfusi.^2,10

A.  Transfusi PRC (Packed Red Cell)

      Diberikan bila :

a)      Ada perdarahan spontan dan massif seperti hematesis melena, epistaksis yang tidak terkendali, sehingga memerlukan tamponade.

b)      Ht < 30 vol% dan penderita masih dalam renjatan.

c)      Penderita jauh kembali dalam renjatan

d)     Kehilangan > 30-50% volume darah, Hb menjadi < 8-10 g/gl atau Ht < 20-25 vol%.

e)      Perdarahan spontan dengan Hb < 10 g/gl.

B.  Transfusi trombosit

Hanya diberikan pada DBD dengan perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/mm³.

C. Transfusi plasma segar beku (Fresh Frozen Plasma = FFP)

Pada DBD dengan perdarahan sedikit-sedikit atau terdapat tanda-tanda definisi faktor-faktor pembekuan seperti masa protrombin atau APTT yang memanjang dapat diberikan transfusi FFP.

DAFTAR RUJUKAN

1.       Hadinegoro SRH. Satari HI. Demam Berdarah Dengue. Naskah lengkap pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam Tatalaksana Kasuis DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2000.

2.     Zulkarnain I, Tambunan KL, Nelwan RHH. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue pada Dewasa di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, dalam Naskah Lengkap Demam Berdarah Dengue. Jakarta : Balai Pustaka FKUI; 2000.p. 150-66.

3.       Mahendra IB, Biran SI, Merati TP. Studi Epidemiologis Demam Berdarah Dengue pada Orang Dewasa di RS Sanglah Denpasar. Disampaikan pada Konas PETRI VIII Malang, 2002.

4.       Mahendra IB, Merati TP, Biran SI. Beberapa Faktor yang Berhubungan dengan Lama Rawat Inap Penderita Infeksi Virus Dengue di Bagian Penyakit Dalam RS Sanglah Denpasar. Disampaikan pada Konas PETRI IX Manado, 2003.

5.            Manson-Bahr PEC. Dengue Fever in Manson’s Tropical Disease, Edisi 19. In : Bell DR, editor. London : Bailliere Rindall; 1986. 1132-5.