Gastroenterologi & Hepatologi

HEPATITIS VIRUS AKUT

BATASAN

            Hepatitis adalah istilah umum untuk keradangan hati yang dapat diakibatkan oleh berbagai penyebab seperti virus, bakteri, toksin, obat, atau alkohol berlebihan.

Hepatitis virus akut adalah keradangan hati yang disebabkan virus hepatotropik. Hepatitis virus akut adalah penyebab penyakit hati paling sering di dunia. Spektrum klinik bervariasi mulai dari asymptomatic (inapparent), anicteric sampai gagal hati akut (hepatitis fulminan), dengan perkecualian hepatitis akut C.

ETIOLOGI

Penyebab hepatitis virus saat ini dikenal :

1.     Virus hepatitis A, B, C, D, E.

2.     Virus lain : virus Cytomegalo, Eptein-Barr, Herpes simplex.

Virus hepatitis A dan E ditularkan terutama secara enteral (feko-oral), sedangkan virus hepatitis B,C, dan D ditularkan melalui darah atau produk darah, kontak seksual, jalur mukosa lain dan perinatal.

PATOFISIOLOGI

            Mekanisme imun yang mencakup respon sel T CD8+ dan CD4+, produksi sitokin lokal dan sistemik, terutama bertanggung jawab terhadap kerusakan hepatosit. Virus hepatitis A dan B tidak bersifat sitopatik. Kerusakan hepatosit yang terjadi adalah akibat respon imun  inang terhadap masuknya virus. Virus hepatitis D bersifat sitopatik. Kerusakan hepatosit akibat infeksi virus hepatitis C terutama melalui mekanisme imun, meskipun virus hepatitis C juga bersifat sitopatik. Virus hepatitis E belum jelas diketahui sifat sitopatogeniknya.

            Gambaran patologis adalah sama yaitu : inflamasi akut pada seluruh hati berupa nekrosis hepatosit disertai reaksi dan infiltrasi leukosit dan histiosit. Kerusakan sel hati lebih nyata pada daerah centrilobuler. Infiltrasi mononuklear dan polimorfonuklear dijumpai pada seluruh parenkim hati dan dapat bersifat fokal terutama sekitar hepatosit yang mengalami degenerasi asidofilik. Juga tampak proliferasi sel Kupffer.

GEJALA KLINIS

Manifestasi klinik dari hepatitis virus akut dapat berupa :

A.    Hepatitis virus akut khas (Typical Acute Viral Hepatitis) :

  Inapparent (Asymtomatic) Hepatitis:

    1. Hepatitis akut asimptomatik

  Symptomatic Acute Viral Hepatitis:

    2. Hepatitis akut anikterik

    3. Hepatitis akut ikterik

B.    Hepatitis akut yang tidak khas (Atypical Viral Hepatitis):

    1. Hepatitis akut kholestatik

    2. Hepatitis akut fulminant

Tanpa memandang virus penyebabnya, gambaran klinik hepatitis akut adalah hampir sama. Secara klasik hepatitis virus akut simptomatik memberi gambaran klinik mencakup ikterus, demam, anoreksia, nausea, muntah, arthralgia, malaise/lesu dan nyeri abdomen kanan atas. Demam jarang dijumpai kecuali pada beberapa kasus infeksi akut virus hepatitis A. Beberapa pasien cenderung mendapat gejala seperti flu ringan (flu-like symptoms). Ikterus dijumpai pada 30-50% kasus. Onset munculnya keluhan cenderung mendadak pada hepatitis virus akut A dan E, sedangkan yang lainnya biasanya onset insidious.

Gambaran klinik sesuai perjalanan penyakitnya (terutama tipe ikterik) :

Masa inkubasi :

1.     Hepatitis virus A : 15 - 45 hari

2.     Hepatitis virus B : 40 - 180 hari

3.     Hepatitis  virusC : 30 - 150 hari

4.     Hepatitis virus D : 21 - 90 hari

5.     Hepatitis virus E : 22 - 60 hari

Fase preikterik (prodromal):

Biasanya berlangsung 3 - 4 hari, kadang sampai 2 - 3 minggu, dimana pada fase ini pasien merasa tidak enak badan, mual, anoreksia, dan disertai demam ringan. Keluhan lain: nyeri perut kanan atas, kadang utikaria, ras makulopapuler atau eritematus.

Fase ikterik:

Urine berwarna kuning tua, diikuti ikterus pada sklera dan mukosa lainnya. Suhu tubuh menurun dan keluhan berkurang seperti nafsu makan bertambah, nyeri perut dan muntah menghilang. Gatal-gatal mungkin muncul selama beberapa hari.

Hati teraba membesar, nyeri tekan, permukaan rata pada lebih kurang 70% kasus. Pada ± 20% penderita dijumpai splenomegali. Fase ini berlangsung 1 - 4 minggu.

Fase penyembuhan (konvalesen)

Keluhan dan gejala klinik mulai menghilang. Fase ini berlangsung 2 - 6 minggu, sedangkan penyembuhan klinik dan biokimia biasanya berlangsung dalam waktu 6 bulan sesudah onset penyakit.

Hepatitis akut tipe kholestatik

     Muncul mendadak, ikterus lebih berat dan berlangsung lebih lama, pasien mengeluh gatal-gatal. Berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan. Prognosis umumnya baik. Kebanyakan dijumpai pada infeksi virus hepatitis A akut.

Hepatitis fulminant

     Berlangsung sangat cepat dalam beberapa hari, sering berakhir fatal akibat terjadinya ensepalopati hepatik, edema serebri, koagulopati, dan gagal organ multipel.  Dapat terjadi pada ± 1% dari penderita hepatitis akut. Virus hepatitis akut yang dapat mengakibatkan hepatitis fulminant adalah : infeksi virus hepatitis B sendiri atau bersama dengan infeksi virus hepatitis D atau C, sedangkan virus hepatitis A lebih jarang mengakibatkan hepatitis fulminant. Pada wanita hamil terutama trimester III, infeksi akut hepatitis virus E, sebanyak 10-20% bisa mengalami hepatitis fulminan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.  Laboratorium Rutin : darah, urine dan faeces.

B.  Tes faal hati : Serum transminase (ALT dan AST), Bilirubin total dan direk, alkalifosfatase.

Penanda serologis untuk menentukan virus penyebab pada fase akut : IgM anti-HAV, IgM anti-HBc dan HBsAg, IgM anti-HCV, IgM anti-HDV, IgM anti HEV. Bila diperlukan dapat diperiksa IgM anti CMC dan IgM anti EBV. Untuk hepatitis C akut perlu pemeriksaan RNA-VHC, yang mulai positip 2 minggu sesudah terpapar, sedangkan anti HCV umumnya tidak terdeteksi sebelum 8-12 minggu.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

A.    Pada stadium pre ikterik : penyakit infeksi akut lain seperti appendicitis akut. Penanda serologis penting untuk membedakan dengan Mononukleosis infeksiosa.

B.    Pada ikterik, diagnosis banding perlu dipikirkan terhadap penyebab ikterus lain seperti : Leptospirosis, Ikterus obstruktif ekstra hepatik, Toksoplasmosis, Hepatitis Akut karena obat, alkohol, iskemik nekrosis dan malaria.

PENYULIT

Hepatitis virus A akut biasanya sembuh sempurna.

A.    Penyulit benigna dapat berupa hepatitis kronik dan pembawa virus tanpa gejala.

B.    Penyulit serius dapat berupa hepatitis kronik aktif, sirosis hepatis, karsinoma hati primer.

Penyulit serius lain tetapi relatip jarang dijumpai adalah: anemia aplastik, glomerulonefritis, vaskulitis nekrotikans, mixed cryoglobulinemia, polyarteritis nodosa,.

Perubahan ke arah hepatitis virus menahun pada hepatitis akut B (dewasa) dapat terjadi pada ± 5 - 10% kasus serta lebih dari 85% kasus Hepatitis Virus akut C. Kematian sering terjadi pada hepatitis fulminant.

PENATALAKSANAAN

Tidak ada terapi spesifik pada hepatitis virus akut. Hindari bahan/obat hepatotoksik dan alkohol.

Istirahat, tirah baring sampai klinik dan laboratorium membaik. Diit: kalori adekuat, bila nafsu makan membaik : diberikan diit tinggi protein. Pada tipe fulminant dengan ensefalopati hepatik perlu perawatan  khusus dan intensif. Hepatitis virus akut B fulminan atau berat dan berkepanjangan dapat diberi anti virus oral. Pasien infeksi hepatitis akut C dipertimbangkan terapi anti virus dengan interferon.  

PENCEGAHAN

Program pencegahan infeksi hepatitis virus akut adalah sebagai berikut :

1.     Program pencegahan non-Imunisasi

1. Pencegahan penularan infeksi non parenteral:

pendidikan kesehatan baik kepada petugas kesehatan maupun masyarakat umum yaitu tentang cara penularan dan cara pencegahannya.

2. Pencegahan penularan infeksi parenteral:

Penyediaan fasilitas untuk sterilisasi, cairan anti septik dan alat-alat medis sekali pakai (disposible). Seleksi donor sangat penting untuk mencegah hepatitis pascatranfusi.

2.     Program pencegahan dengan Imunisasi :

1. Imunisasi aktif dengan vaksin : saat ini tersedia vaksin untuk hepatitis A dan B.
2. Imunisasi Pasif:Imunisasi pasif menggunakan globulin serum imun (IsG) untuk hepatitis A dan HBIG (Hepatitis B Imun Globulin) dengan titer anti HBs yang tinggi untuk Hepatitis virus B.
3. Dengan HBIG dapat mencegah infeksi VHB bila diberikan sebelum virus masuk ke dalam tubuh atau segera setelah kontak dengan virus Hepatitis B. Untuk mendapatkan perlindungan yang lama, maka sebaiknya pemberian HBIG segera dengan vaksinasi hepatitis B.
4. Imunisasi pasif – aktif: Untuk mencegah infeksi VHB vertikal atau perinatal serta pencegahan infeksi hepatitis B setelah kontak parenteral atau kontak seksual atau melalui mukosa, maka dapat diberikan gabungan antara HBIG (imunisasi pasif) dan vaksin hepatitis B.
5. Pemberian HBIG sebaiknya dilakukan paling lambat dalam 24 jam setelah kontak, dengan dosis 0,06 ml HBIG per kg BB secara intra muskuler. Segera setelah itu diberikan vaksin hepatitis B sesuai dengan protokol. Bila mungkin pemberian HBIG diulang sebulan kemudian.

DAFTAR PUSTAKA

1.     Kurstak E. Viral Hepatitis. Current Status and Issues. New York : Springer - Verlag/Wien, 1993.

2.     Sherlock S and Dooley J. Viral Hepatitis. Diseases of the Liver and Biliary System. 11th Edition. Oxford : Blackwell Publication, 2002.

3.     Zekry A, Mchutchison JG. The hepatitis viruses.IN: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC. Eds. Schiff’s Diseases of the Liver.10^th ed.  Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2007.

4.     Perillo RP. Acute Viral Hepatitis, Viral Hepatitis. In : Gitnick G., LaBrecque DR, Moody FG. Diseases of the Liver and Biliary Tract. St. Louis, Missiori : Mosby Year Book, Inc., 1992 : 277 - 288.

5.     Koff RS. Acute viral hepatitis. In: Friedman LS, Keeffe EB. Handbook of liver disease. Second edition. Philadelphia:Churchil Livingstone, Elsevier, 2004: 29-44.

6.     Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. AASLD Practice guidelines. Hepatology, 2009; 49: 1335-74.

7.     Lok ASF, McMahon BJ. Chronic Hepatitis B: Update 2009. AASLD Practice Guideline Update Hepatology 2009;50:1-33